L'état préexistant

Hiver 2013 Nouvelles « CSA » Numéro 85  |   Date du communiqué : 10 Jan 2013Retour à la liste

Bird talk - Le Jaseur
Cher jaseur,

Mon conjoint et moi passons quatre mois en Floride tous les hivers. Le Régime d’assurance des enseignantes et des enseignants de l’Ontario (RAEO) me fournit une garantie de 62 jours qui est complétée par Medipac jusqu’à 126 jours. L’hiver dernier, pour la première fois en de nombreuses années, j’ai eu un problème médical en Floride, aussi me suis-je posé la question suivante.

Que se passerait-il dans le cas où mon conjoint ou moi serions malades ou aurions un accident un jour ou deux avant l’expiration de la garantie fournie par le RAEO? Serait-ce considéré comme un « état préexistant » pour ma garantie Medipac qui commence le jour suivant, me laissant sans couverture médicale le cas échéant?

Veuillez me donner des précisions sur ce scénario hypothétique et me suggérer une solution au besoin. Merci infiniment.

Barb M.
Bancroft (Ontario)

Réponse:
R. : Ce n’est pas hypothétique. Cela se produit souvent. En ce qui concerne une urgence médicale qui survient un ou deux jours avant la date d’expiration de votre couverture RAEO, ce régime prend en charge votre traitement médical, et les factures, jusqu’à ce que cette situation d’urgence soit résolue. Si vous êtes hospitalisée à la date d’expiration, vos factures restent couvertes jusqu’à ce que vous obteniez votre congé, même si c'est plusieurs jours APRÈS la date d'expiration. De la même façon, ceci s’appliquerait aussi à la fin de votre police Medipac. Si vous aviez besoin d’une évacuation par avion à votre sortie, ce sera probablement couvert, mais vous devriez vous en assurer auprès du RAEO. Medipac ne règlerait aucune des factures liées à une urgence survenue avant la date d’entrée en vigueur de notre garantie, puisque cela incombe au RAEO.

Prenons un cas plus complexe : admettons que votre urgence médicale a eu lieu le premier jour de votre couverture du RAEO et que vous êtes entièrement rétabli, il est presque certain qu’une nouvelle crise ou le retour de l’état pathologique traité en urgence, ou tout problème relié à cet état, ne seront pas couverts par le RAEO. Il y a dans la plupart des polices une clause de récurrence qui annule la garantie en cas de retour du même état pathologique. En bref, si vous faites une demande de règlement au titre d’une police, une autre demande de règlement liée au même état pathologique ne sera pas couverte. Veuillez vérifier ce point dans votre police du RAEO, car je ne l’ai pas lue récemment. Vous devriez aussi demander si votre évacuation et celle de votre conjoint sont couvertes s'ils ne fournissent pas une garantie complète. À mon avis, ils ne régleront pas les frais d’évacuation une fois que votre état est stabilisé.

Maintenant en ce qui concerne Medipac. Si vous avez des symptômes, des maladies ou un traitement, vous devez communiquer avec Medipac et nous informer de ce qui s’est produit afin que nous puissions déterminer comment une demande de règlement (au titre du RAEO) pendant les 60 premiers jours de voyage toucherait votre police. Les médecins et le personnel infirmier de Medipac détermineront quelle garantie peut vous être fournie et à quel prix. S’il s’agit d’une demande de règlement simple, la garantie complète est généralement accordée, mais une prime additionnelle pourra être facturée s’il y a une augmentation substantielle de risque et un changement important dans votre état de santé. Par exemple, si vous avez une crise cardiaque pendant les 60 premiers jours alors que le tarif de votre prime a été fixé en fonction du fait que vous n’aviez pas de problèmes cardiaques, votre prime va augmenter en conséquence. Si nos médecins arrivent à la conclusion que vous ne pouvez pas être assuré, je suggère que vous reveniez immédiatement chez vous; ils pensent que vous êtes à risque! Dans cette situation, votre première compagnie d’assurance qui a traité votre demande de règlement devrait payer vos frais d’évacuation. De nombreuses compagnies cependant ne le feront pas.

Le dernier scénario est, bien sûr, celui où vous avez une demande de règlement au titre d’une police Medipac. Nous n'avons pas de clause de récurrence en vertu de laquelle la garantie est automatiquement refusée; nous consultons nos médecins pour savoir si nous pouvons continuer à vous couvrir, et normalement, nous le pouvons. Après la résolution d’une urgence médicale, les médecins de Medipac réévalueront vos risques. Si nous estimons que les risques sont trop grands pour maintenir une couverture complète, nous prendrons en charge votre retour chez vous. Dans la plupart des cas, les urgences sont résolues et vous pouvez poursuivre vos vacances.

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